da Dr. Alberto Di Muria
Padula-I pazienti con fibrillazione atriale hanno un aumento di 5 volte del rischio di ictus embolico che è spesso fatale o disabilitante. La tromboprofilassi con gli anticoagulanti oggi più usati, gli antagonisti della vitamina K come il warfarin, riduce questo rischio del 64%. Accanto al vantaggio della somministrazione per via orale e dell’efficacia, essi presentano, però, l’inconveniente di una stretta finestra terapeutica tra efficacia anticoagulante e rischio emorragico; presentano anche molteplici interazioni farmacologiche ed alimentari. I pazienti che ne fanno uso, perciò, sono costretti a frequenti monitoraggi di laboratorio, oltre ad una costante attenzione alla propria alimentazione e alla contemporanea somministrazione di farmaci.
Questa situazione ha spinto allo sviluppo di nuovi anticoagulanti orali che inibissero direttamente gli enzimi chiave nella cascata della coagulazione. Gli anticoagulanti diretti attualmente in commercio in Italia sono l’inibitore della trombina dabigatran e gli inibitori del fattore Xa rivaroxaban, apixaban e edoxaban.
A differenza degli antagonisti della vitamina K, tutti gli anticoagulanti diretti hanno un rapido inizio di azione, una breve emivita plasmatica, poche interazioni tra farmaci e nessun bisogno del monitoraggio della coagulazione per l’aggiustamento della dose. I maggiori svantaggi degli anticoagulanti diretti rispetto agli antagonisti della vitamina K sono i costi molto più alti nonostante la mancanza del monitoraggio laboratoristico e, più importante, il fatto che tutti questi farmaci sono soprattutto eliminati attraverso il rene, organo spesso compromesso nei pazienti più anziani.
Ciascun anticoagulante diretto è stato confrontato con il warfarin in studi controllati e tutti i farmaci non risultavano inferiori agli antagonisti della vitamina K, con un rischio di ictus ed embolismo sistemico sovrapponibile o inferiore e una tendenza per tutti a ridurre la mortalità da tutte le cause, con una statistica particolarmente significativa per l’apixaban.
Per quanto riguarda la loro tollerabilità, sia dabigatran che apixaban presentano una diminuzione di casi di sanguinamenti maggiori rispetto all’utilizzo di warfarin, ma in generale il sanguinamento maggiore è poco meno o altrettanto frequente di quello dei pazienti trattati con warfarin. Per questo l’EMA, l’Agenzia europea del farmaco, ha avviato la rivalutazione di uno studio sul rischio di sanguinamento associato agli anticoagulanti orali ad azione diretta, per valutare se siano necessarie modifiche delle condizioni d’uso e delle attuali misure per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento, pur ribadendo la loro sicurezza alle dosi e nelle modalità di assunzione indicate.
