Dr. Pietro Cusati (giurista-giornalista)
Massa Carrara ,10 maggio 2021 . Perché gli è stata fatta per errore un’iniezione contenente una fiala intera di sei dose di siero e non con una singola dose? Primo caso in Italia. Un errore che in certe situazioni non dovrebbe accadere ? La giovane è rimasta monitorata , non ha avuto sintomi né manifestato allergie. Dopo la somministrazione del vaccino, avvenuta all’ospedale Noa di Massa Carrara, la 23enne, che essendo una tirocinante in psicologia rientra tra le persone di ambito sanitario da vaccinare, è tornata a casa. Solo successivamente gli addetti alla somministrazione si sono accorti che alla giovane le era stata iniettata una intera fiala, il corrispettivo di sei dosi di vaccino. Richiamata d’urgenza i medici hanno deciso per il ricovero. L’incidente avvenuto domenica mattina all’ospedale Noa di Massa Carrara è stato causato da un errore nel momento della preparazione del vaccino. Alla ragazza sono state somministrate sei dosi equivalenti ad una intera fiala di siero. “Si è trattato di un problema di calo dal punto di vista cognitivo – hanno spiegato i dirigenti dell’Asl Toscana Nord Ovest , uno scivolone dovuto ad un momento di calo dell’attenzione“. Per fortuna la ragazza sta bene. È stata dimessa dopo 24 ore di osservazione .L’ Asl Toscana Nord-Ovest ha promosso un audit per cercare di capire cosa sia successo nella catena delle procedure da osservare prima dell’inoculazione di un vaccino. La 23enne è stata sottoposta a una terapia di fluidi e tachipirina. Un passaggio saltato? La procedura prevede che il personale medico estrae con una siringa dalla fiala la quantità corrispondente a una dose. Manca una casistica clinica, la sperimentazione effettuata da Pfizer relativa ai sovradosaggi si è fermata a quattro dosi inoculate contemporaneamente. L’episodio avvenuto all’ospedale Noa di Massa Carrara è stato portato a conoscenza All’Aifa. Secondo l’Asl, si è trattato di “un errore dovuto a un problema di calo dal punto di vista cognitivo”. Va da sé che se la ragazza successivamente dovrebbe avere eventuali conseguenze è suo diritto ad essere risarcita di eventuali danni.
“Abbiamo sbagliato, ci dispiace. Le abbiamo iniettato tutta la fiala di vaccino, pari a sei dosi”. È stato quindi deciso un ricovero precauzionale per monitorare le condizioni della giovane che sono apparse buone. Quanto successo a Massa Carrara ha un precedente in Germania sono state iniettate cinque dosi, mentre la sperimentazione Pfizer relativa al sovradosaggio si fermerebbe a quota quattro. Una segnalazione è stata inviata all’Agenzia italiana per i farmaci (Aifa) e le forze dell’ordine hanno raccolto informazioni su quanto avvenuto.L’Asl Nord Ovest Toscana ha comunicato che la giovane sta bene e non ha avuto reazioni avverse importanti ed è stata dimessa. Secondo l’Asl, si è trattato di “un errore nel momento della preparazione e somministrazione del vaccino dovuto a un problema di calo dal punto di vista cognitivo, uno scivolone dovuto ad un momento di calo dell’attenzione che può succedere ad ogni essere umano. Anche se non dovrebbe succedere in certe situazioni”. La Asl sta eseguendo una serie di test su campioni di sangue prelevati per capire se l’eccesso di vaccino può inficiare la risposta immunitaria “capire cosa può succedere e se andrà fatta o meno una seconda dose. Ci siamo posti questa domanda e valuteremo con questi controlli seriali del sangue, andando alla ricerca degli anticorpi“.
“Scivolone cognitivo”:la giovane 23enne tirocinante di psicologia clinica a Massa Carrara “sta bene ma è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di immunologia di Careggi”.La novità, spiega la Asl Toscana nord ovest in una nota, “è emersa nel corso dell’audit interno effettuato dall’Asl Toscana nord ovest e terminato nella serata di ieri all’ospedale Apuane di Massa, nel corso del quale è stato analizzato in maniera accurata il flacone utilizzato per la vaccinazione ed è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente”, pari a 0,15 ml. Tenuto presente che la fiala contiene all’origine 0,45 ml di siero, tolto lo 0,15 di soluzione vaccinale ancora presente, “è in realtà di circa 0,30 ml, corrispondente al quantitativo impiegato per 4 dosi di vaccino”, il dosaggio iniettato per errore alle 23enne.
“Il fatto che la quantità di vaccino iniettato sia stato di poco superiore a 4 dosi – sottolinea la Asl – è importante perché la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari”. Nell’eventualità delle sei dosi, come spiegato ieri dalla stessa Asl, sarebbe stato il primo caso al mondo.
L’Azienda sanitaria spiega che l’audit “ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale”.