Del dott. Alberto Di Muria
SALERNO – I pazienti con fibrillazione atriale hanno un aumento di 5 volte del rischio di ictus embolico che è spesso fatale o disabilitante. La tromboprofilassi con gli anticoagulanti oggi più usati, gli antagonisti della vitamina K come il warfarin, riduce questo rischio del 64%, ma questo effetto positivo è parzialmente oscurato dal tasso di complicanze di sanguinamento maggiore.
Nonostante il beneficio clinico netto sia chiaramente a favore degli antagonisti della vitamina K, il timore delle complicanze di sanguinamento è la principale ragione che spiega il sotto utilizzo di questi farmaci nella fibrillazione atriale. In particolare l’età avanzata sembra essere un importante ostacolo alla prescrizione degli anticoagulanti, nonostante ci siano prove della loro efficacia anche nelle persone più anziane che hanno il maggior rischio di tromboembolismo.
Questa situazione ha spinto allo sviluppo di nuovi anticoagulanti orali che, a differenza degli antagonisti della vitamina K, inibissero direttamente gli enzimi chiave nella cascata della coagulazione. Gli anticoagulanti diretti attualmente in commercio in Italia sono l’inibitore della trombina dabigatran etexilato e gli inibitori del fattore X⁰ rivaroxaban e apixaban.
A differenza degli antagonisti della vitamina K, tutti gli anticoagulanti diretti hanno un rapido inizio di azione, una breve emivita plasmatica, poche interazioni tra farmaci e nessun bisogno del monitoraggio della coagulazione per l’aggiustamento della dose, poiché il loro effetto anticoagulante è sufficientemente costante a dosi orali fisse. I maggiori svantaggi degli anticoagulanti diretti rispetto agli antagonisti della vitamina K sono i costi molto più alti nonostante la mancanza del monitoraggio laboratoristico e, più importante, il fatto che tutti questi farmaci sono soprattutto eliminati attraverso il rene, organo spesso compromesso nei pazienti più anziani.
Ciascun anticoagulante diretto è stato confrontato con il warfarin a dosi aggiustate secondo l’INR in studi controllati e randomizzati condotti in circa 80.000 pazienti con fibrillazione atriale cronica. In effetti, tutti i farmaci non risultavano inferiori agli antagonisti della vitamina K, con un rischio di ictus ed embolismo sistemico sovrapponibile o inferiore e una tendenza per tutti a ridurre la mortalità da tutte le cause, con una statistica particolarmente significativa per l’apixaban.
