Farmaci generici: precauzioni d’uso

Marco Bencivenga
Sempre più spesso sentiamo parlare dei “ farmaci generici ”, e, soprattutto, dei dubbi circa le loro performances in termini di efficacia terapeutica.
Ma cosa sono, come funzionano e quali garanzie offrono oggi i farmaci generici a fronte di un presunto vantaggio economico?
Ne parliamo con il dottor Roberto Troisi , medico di famiglia e Tutor per la Formazione in Medicina Generale presso il Centro di Formazione Medica
( CeForMed ) della Regione Friuli Venezia Giulia, e con la dottoressa Mariarosaria Lettieri, specialista in Patologia Clinica e in Medicina Generale, che recentemente ha discusso una tesi sull’efficacia terapeutica dei farmaci generici nel setting della Medicina Generale.
Dr. Troisi, come si definiscono i farmaci generici e che ruolo rivestono nel panorama “prescrittivo” italiano?
I farmaci generici, oggi meglio definiti farmaci equivalenti, sono medicinali la cui formulazione non è più protetta da brevetto, e possono pertanto essere prodotti e commercializzati da più aziende farmaceutiche contemporaneamente, le quali sono  tenute ad usare il solo nome del principio attivo. Sono stati introdotti in Italia con la Legge Finanziaria del ’96, per venire incontro alle esigenze di contenimento della spesa farmaceutica pubblica, infatti il loro costo non deve servire a remunerare le spese per la ricerca scientifica né l’attività di promozione del farmaco standard.

Come è garantita la qualità dei farmaci generici?
L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), in conformità alle linee guida dell’equivalente autorità regolatoria europea (EMEA), controlla che tutti i farmaci da immettere in commercio, vengano prodotti nel rispetto delle Norme di Buona Fabbricazione (GMP); in particolare, i farmaci equivalenti devono contenere lo stesso principio attivo, nella stessa forma farmaceutica e con la stessa via di somministrazione del farmaco di riferimento.
Sono richiesti anche studi che attestino l’equivalenza terapeutica del farmaci generici col farmaco di riferimento?
Per legge, non è necessario riportare dati di efficacia clinica, proprio perché il farmaco equivalente viene immesso in commercio a distanza di molti anni dal farmaco di riferimento, pertanto gli effetti delle sostanze attive che contiene sono documentati, e i profili di efficacia e sicurezza  ben delineati e definiti.
Ne consegue che le reazioni avverse inattese siano estremamente rare per tali sostanze, di uso consolidato.
Gli unici studi a cui i farmaci equivalenti vengono sottoposti, sono studi di ‘bioequivalenza’:  consistono nel provare che non vi siano differenze rispetto al f. di riferimento nel ‘comportamento’ del medicinale equivalente all’interno dell’organismo.
Dalla teoria alla pratica: dottoressa Lettieri, i farmaci generici funzionano come i farmaci ‘di marca’?
La normativa vigente prevede che, una volta provata la bioequivalenza, il farmaco equivalente possa sostituire il farmaco di riferimento in terapia.
Tuttavia, nelle pratica clinica, questo può non bastare: è facile riscontrare, per un medico di famiglia, casi di reazioni allergiche e/o  intolleranze verso sostanze utilizzate come eccipienti nella preparazione di farmaci equivalenti, responsabili di manifestazioni cutanee, disturbi gastrointestinali, e persino di alcuni casi di shock anafilattico.
Ciò si verifica perché le attuali norme consentono  l’utilizzo di eccipienti diversi rispetto a quelli impiegati nella preparazione dei farmaci originali, per cui ogni casa farmaceutica che produce generici può usare eccipienti con componenti differenti. Questo, assieme alla biodisponibilità del farmaco, che può anch’essa variare da un prodotto equivalente all’altro, può accentuare anche di molto la differenza verso i prodotti originali, che si traduce in una minore efficacia e in un’accentuazione degli effetti collaterali.
La casistica riporta l’eclatante caso di una paziente deceduta, nel 2009 a Napoli, in seguito ad iniezione  di una fiala di antibiotico equivalente al farmaco che in precedenza aveva sempre usato.
Si sono poi verificati casi di insuccesso terapeutico, ad esempio nel raggiungimento di adeguati valori della pressione arteriosa in pazienti, soprattutto anziani, a cui era stato proposto il farmaco generico al momento dell’acquisto, dal farmacista, che, per legge, è tenuto a informare il paziente dell’esistenza del farmaco generico.
Qual è, oggi, la percezione del farmaco equivalente da parte dei Medici di Medicina Generale?
Recenti studi condotti in Italia (fonte SIF, Società Italiana di Farmacologia) sottolineano la diffidenza dei colleghi nei confronti non solo dei prodotti, ma anche nel sistema di erogabilità di questi; infatti, ai sensi della Legge n. 405/2001 e n. 149/2005, il farmacista, laddove il medico non abbia apposto la dicitura ‘non sostituibile’ sulla prescrizione, è tenuto ad informare l’assistito dell’esistenza del farmaco equivalente e quindi del risparmio economico nell’acquisto di quest’ultimo. Si può così innescare un meccanismo di sostituzione ripetuta, con equivalenti ogni volta diversi (a seconda di quelle che sono le disponibilità della farmacia), che aumenta il rischio di inappropriata e inconsapevole assunzione dannosa di farmaci nella continuità terapeutica di malattie croniche e di pazienti fragili; questi ultimi, infatti, spesso anziani, avendo ancora a disposizione scatole del prodotto di marca, si confondono facilmente, e assumono sia il generico, che il farmaco di marca, pensando di assumere farmaci diversi.
Questo accade perché l’anziano spesso ha come riferimento  forma e colore della scatola, invece che il nome del principio attivo.

Quali potrebbero essere valide proposte operative per migliorare la situazione?
Secondo i Medici di Medicina Generale la crescita rallentata degli equivalenti in Italia è provocata anche dal fatto che è il farmacista nei fatti, a gestire la sostituibilità, e quindi il medico risulta escluso da questo filone della governance; una questione di rilievo, visto che sono proprio loro a gestire le cronicità.
Secondo la SIF (Position Paper sui Farmaci Equivalenti- Settembre 2010), tra le altre cose, sarebbe necessario compilare delle Liste di Sostituibilità, sul modello dell’Orange Book elaborato dalla FDA (Food and Drug Administration) degli stati Uniti: questo manuale, diffuso per la prima volta nel 1979 e giunto ormai alla 27esima edizione, è aggiornato con scadenza giornaliera, e, attraverso l’attribuzione di codici specifici ai vari farmaci equivalenti, fornisce preziose indicazioni sull’equivalenza terapeutica dei prodotti, che è il parametro che determina il successo delle terapie con tali farmaci, e quindi sulla corretta interscambiabilità di essi. Sarebbe, quindi,  una guida indispensabile per una scelta terapeutica appropriata da parte dei medici, ed una sostituibilità consapevole da parte dei farmacisti.
Inoltre, sarebbe necessario promuovere una formazione indipendente e imparziale sui farmaci, rivolta agli operatori sanitari, e campagne d’informazione per gli assistiti.
Un altro problema è, sicuramente, il ‘superaffollamento’ di aziende produttrici di generici: sarebbe auspicabile ridurre il numero a quelle con esperienza produttiva consolidata.
Ritornando al problema dei pazienti fragili, si è anche pensato di prevedere segni distintivi comuni per principio attivo nelle confezioni di generici, ad esempio un determinato colore, per ridurre il rischio di assunzioni incongrue e dannose a seguito di sostituzioni in farmacia.
In definitiva, nella pratica clinica quotidiana, come si orienta un Medico di Medicina Generale nella scelta prescrittiva dei farmaci equivalenti?
L’introduzione del farmaci generici in Italia ha avuto sicuramente il merito di consentire l’introduzione del ‘prezzo di riferimento’: oggi, infatti, la spesa farmaceutica a carico del Sistema Sanitario Nazionale, non viene più influenzata dal fatto che il medico prescriva o meno un farmaco originale di marca a brevetto scaduto invece che un farmaco equivalente corrispondente, poichè il SSN rimborsa comunque al farmacista la cifra pari al prezzo più basso del prodotto equivalente disponibile nel ciclo distributivo regionale.
Pertanto, nella pratica giornaliera, si preferisce prescrivere i medicinali originali a brevetto scaduto, che dispongono di maggiori prove di efficacia e tollerabilità;
inoltre ci si affida all’esperienza personale, basata sulle testimonianze dei pazienti, e sui riscontri oggettivi di efficacia;
in ogni caso, nel prescrivere un farmaco equivalente ( come, del resto, ogni volta che un paziente inizia una nuova terapia , sia essa impostata con un farmaco di marca o con un farmaco equivalente), è logico attuare uno stretto controllo sulla tollerabilità e l’efficacia della molecola, fin dai primi giorni della cura.
Ci vuole estrema cautela, in particolare, per alcune classi di farmaci, che più di altre impongono attenzione e un’accurata valutazione da parte del medico: ci riferiamo, tra gli altri, ai glicosidi cardioattivi, agli anticoagulanti orali e ai beta bloccanti, per i quali una variazione dei livelli plasmatici potrebbe drammaticamente portare ad un evento avverso importante.
Alla luce di queste considerazioni, qual è l’atteggiamento del medico di Medicina Generale a riguardo?
Molti Colleghi, intervistati tramite sondaggi,  adottano una maggiore ‘prudenza’ nel prescrivere nuove molecole, preferendo i prodotti  già esistenti in commercio, i cui profili di efficacia e sicurezza sono stati già testati su milioni di pazienti;
inoltre, soprattutto per i pazienti anziani, i sondaggi hanno evidenziato un atteggiamento comune da parte dei medici, teso ad evitare cambiamenti di terapie consolidate, per scongiurare problemi connessi alla fragilità psicofisica di tali pazienti.